02.10.2011

Mere omsorgssvigt i Holbæk

Holbæk Kommune har offentliggjort en tilsynsrapport om bostedet Abildgården. "Chokerende læsning. Der er alvorlig kritik på næsten alle områder. Det er ikke rart at tænke på, hvor længe det mon har stået på uden at nogen har grebet ind", udtaler LEVs landsformand Sytter Kristensen. Holbæk Kommune har øjeblikkeligt valgt at udskifte den hidtidige ledelse af tilbuddet og centerchefen.

Abildgården er et bosted for tolv mennesker med udviklingshæmning, som har brug for omfattende hjælp i alle daglige funktioner samt omsorg og pleje. Bostedet har været under såkaldt skærpet tilsyn over en længere periode på grund af henvendelser fra personale og pårørende, og der er siden maj 2011 gennemført i alt 7 tilsynsbesøg.

Resultatet af det skærpede tilsyn foreligger nu i en grundig rapport, som beskriver forholdene for beboerne på Abildgården. Og det er barsk læsning. Der er meget alvorlig kritik af bostedets arbejde på næsten alle områder. Listen af kritikpunkter omfatter bl.a. mangelfuld indberetning af magtanvendelse, ingen handleplaner, fundamentale svigt i hygiejne og lemfældig håndtering af personfølsomme oplysninger (se boks).

LEVs landsformand Sytter Kristensen er chokeret over de forhold, som rapporten beskriver:

- Det her er et af de værste eksempler, jeg har set. Der er alvorlig kritik på næsten alle områder - og i flere tilfælde taler vi jo om alvorlig omsorgssvigt og fundamental krænkelse af borgerens retssikkerhed. Det er ikke rart at tænke på, hvor længe det mon har stået på uden at nogen har grebet ind, udtaler Sytter Kristensen.

I 2010 var der slet ingen problemer - eller?
Men kaster man et blik på Abildgårdens ordinære tilsynsrapport for 2010 er der stort set ingen bemærkninger. Tilsynet, som er gennemført i maj 2010, anbefaler, at der indføres et elektronisk journalsystem, men ellers er alt tilsyneladende i sin fineste orden.

I den samlede vurdering konstateres det ligefrem, at "Abildgården fremstår som et bosted med faglighed og struktur på det pædagogiske område". Og det må siges at være en konklusion, som 2011 rapporten modsiger på alle fronter.

- Jeg er forbløffet over, at Holbæk Kommune blot få måneder før der indføres skærpet tilsyn fuldkommen blåstempler Abildgården. Selvfølgelig har der også været de alvorlige problemer i maj 2010. For mig er det her et klokkeklart bevis for, at tilsynet ikke fungerer - det virker som om, der blot har været tale om en eftermiddag med botilbudslederen, og så er den klaret, udtaler Sytter Kristensen. 

Behov for bedre tilsyn
Efter Sytter Kristensens opfattelse viser forskellen mellem de to tilsynsrapporter, at der er behov for en markant forbedring af de ordinære tilsyn. Det ordinære tilsyn er gennemført på en enkelt dag, og konklusionerne er tilsyneladende udelukkende baseret på ledelsens besvarelse af spørgsmål.

Den måde at gennemføre de ordinære tilsyn på er også almindelig i andre dele af landet. Derfor opfordrer Sytter Kristensen den nye regering til at tage konkrete initiativer, som kan udvikle og styrke kommunernes tilsyn.

- I det brev jeg sendte til den daværende socialminister oven på den første sag i Holbæk - Skarridsøhjemmet - slår jeg netop til lyd for, at regeringen må tage ansvar for en markant styrkelse af tilsynet med bostederne. Det er kun blevet endnu mere relevant nu. Så snart vi har en ny socialminister, vil jeg bede ham eller hende overveje forslaget. Det kan i hvert fald ikke blive ved på denne her måde, siger Sytter Kristensen.

Ledelsen udskiftet øjeblikkeligt
Tilsynsrapporten har fået personalemæssige konsekvenser på Abildgården og i Holbæk Kommune. Både lederen af Abildbården og centerchefen for Bo- og Servicecenter Holbæk er fratrådt med øjeblikkelig virkning.

Der er ligeledes udarbejdet en handleplan for, hvordan der skal rettes op på de kritisable forhold, som tilsynsrapporten beskriver.

Kritikpunkter i tilsynsrapporten

  • Ingen af beboerne har tilsyneladende fået tilbud om udarbejdelse af en handleplan trods Servicelovens krystalklare krav om, at det skal ske.
  • Der er i 2010 og 2011 ikke udarbejdet statusrapporter for beboerne til de kommunale sagsbehandlere. Statusrapporterne fra 2009 beskrives som "meget mangelfulde".
  • Der er ingen dokumentation for den pædagogiske praksis, eller af at der foregår løbende pædagogisk refleksion i personalegruppen.
  • Medarbejderne var ude af stand til at beskrive hvilke pædagogiske værdier og holdninger, der kendetegner indsatsen på Abildgården.
  • Der er en mangelfuld kommunikation med beboerne og deres pårørende.
  • Der er ikke foretaget lovpligtige ansøgninger om magtanvendelse i relation til 7 af beboerne på stedet.
  • Der har efter tilsynets vurdering været foretaget magtanvendelse, som ikke er blevet indberettet, som lovgivningen ellers kræver.
  • Der er rod i hjælpen til beboernes privatøkonomi.
  • Personfølsomme oplysninger om beboerne opbevares i ulåst personalerum og på PC'ere uden password-beskyttelse.
  • Utilstrækkelig og meget langsommelig opfølgning på helbredsproblemer blandt beboerne, manglende igangsættelse af lægeordineret behandling mv.

Temadag - Seksualitet og handicap

Temadag - Seksualitet og handicap